Da orientação mais simples à fertilização in vitro, e como se decide entre elas.
Existe uma escada em medicina reprodutiva, e subir degraus desnecessários custa dinheiro, tempo e desgaste, mas ficar num degrau que já não resolve custa o recurso mais escasso de todos, que é tempo biológico. A escolha da técnica depende da causa encontrada, da idade, da reserva ovariana, do tempo de tentativas e do resultado da avaliação do parceiro. Abaixo, o que é cada uma delas.
Nenhuma técnica de reprodução assistida garante gravidez. As indicações descritas aqui são gerais e educativas; a conduta do seu caso só pode ser definida em consulta, após avaliação individual.
Baixa complexidade
Os caminhos de menor custo e menor invasividade, tentados primeiro quando a causa encontrada e o tempo disponível permitem.
Orientação pré-concepcional e do período fértil
O tratamento mais simples e o mais subestimado. Consiste em identificar corretamente a janela fértil, corrigir o que interfere (peso, tabagismo, álcool, medicações, controle de doenças crônicas, função tireoidiana), iniciar ácido fólico e colocar os rastreios em dia. Para uma parcela dos casais, é o suficiente.
Indução da ovulação
Indicada quando a ovulação não ocorre ou é irregular, a situação mais comum sendo a síndrome dos ovários policísticos. Usa-se medicação oral (letrozol ou citrato de clomifeno) e, em casos selecionados, gonadotrofinas injetáveis, sempre com acompanhamento ultrassonográfico do crescimento folicular. O acompanhamento existe para dois fins: confirmar que houve resposta e evitar o desenvolvimento de folículos em excesso, que aumentaria o risco de gestação múltipla.
Relação programada (coito programado)
Combina a indução ou o monitoramento do ciclo natural com a orientação precisa do período de relações. Exige trompas pérvias e espermograma adequado. É a conduta de menor custo e menor invasividade, geralmente tentada por um número definido de ciclos antes de se avançar.
Inseminação intrauterina (IIU)
O sêmen passa por preparo laboratorial (a capacitação, que seleciona e concentra os espermatozoides móveis) e é depositado diretamente na cavidade uterina, por meio de um cateter fino, no momento próximo à ovulação. O procedimento é rápido, feito em consultório, sem anestesia. Indicações habituais: fator masculino leve, fator cervical, infertilidade sem causa aparente, disfunção ovulatória com trompas pérvias, e uso de sêmen de doador. Exige pelo menos uma trompa pérvia e um número mínimo de espermatozoides móveis recuperados. Costuma ser proposta por um número limitado de ciclos.
A fertilização in vitro
Na FIV, a fertilização acontece fora do corpo, em laboratório, e o embrião é transferido para o útero. É a técnica indicada quando há obstrução tubária, fator masculino grave, endometriose avançada, idade materna avançada, falha de tratamentos de baixa complexidade, necessidade de teste genético do embrião ou reserva ovariana muito reduzida.
- Estimulação ovariana controladaCerca de 8 a 12 dias de gonadotrofinas injetáveis, para que vários folículos amadureçam no mesmo ciclo, em vez de apenas um. Protocolos com antagonista ou agonista de GnRH evitam a ovulação espontânea antes da hora.
- MonitorizaçãoUltrassonografias seriadas e, quando indicado, dosagens hormonais, para acompanhar o crescimento folicular e ajustar a dose.
- Indução da maturação final ("gatilho")Uma aplicação programada que amadurece os óvulos. A coleta é marcada para aproximadamente 34 a 36 horas depois.
- Aspiração folicular (punção)Os óvulos são coletados por via transvaginal, guiada por ultrassom, sob sedação. O procedimento dura poucos minutos e a alta costuma ser no mesmo dia.
- Fertilização em laboratórioPor FIV clássica ou ICSI (a seguir).
- Cultivo embrionárioOs embriões são acompanhados por 3 a 6 dias, até o estágio de clivagem (D3) ou de blastocisto (D5–D6). O cultivo prolongado ajuda a selecionar os embriões com melhor potencial de desenvolvimento.
- Transferência embrionáriaUm cateter fino deposita o embrião na cavidade uterina, sob visão ultrassonográfica. Não exige anestesia. O número de embriões transferidos segue os limites definidos pela resolução do Conselho Federal de Medicina em vigor, que variam conforme a idade da paciente, a razão é reduzir o risco de gestação múltipla.
- Suporte de fase lúteaProgesterona para preparar e sustentar o endométrio.
- Teste de gravidezDosagem de beta-hCG cerca de 10 a 14 dias após a transferência.
FIV clássica × ICSI
Na FIV clássica, óvulo e espermatozoides são colocados juntos em cultivo e a fecundação ocorre espontaneamente. Na ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoide), um único espermatozoide é selecionado e injetado diretamente dentro do óvulo, com micromanipulação. A ICSI é a escolha em fator masculino significativo, em falha de fertilização prévia, quando há poucos óvulos disponíveis e sempre que se pretende fazer teste genético do embrião.
Variações da seleção espermática
IMSI, que seleciona o espermatozoide sob magnificação muito maior antes da injeção, e PICSI, que seleciona pela capacidade de ligação ao ácido hialurônico. São recursos de indicação específica, não rotina.
Técnicas complementares
Recursos de laboratório e de cirurgia que apoiam o tratamento em situações específicas.
Transferência de embrião congelado (FET)
Os embriões são vitrificados e transferidos em um ciclo posterior, em ciclo natural ou com preparo endometrial. É a conduta preferida quando há risco de hiperestímulo, quando se aguarda resultado de teste genético ou quando o endométrio não está no melhor momento. Congelar não é adiar por acaso, muitas vezes é escolher um cenário melhor.
Vitrificação (criopreservação)
Congelamento ultrarrápido que evita a formação de cristais de gelo. Aplica-se a óvulos, embriões, sêmen e, em situações específicas, tecido ovariano.
Preservação da fertilidade
Duas situações distintas. A preservação eletiva ou social, quando a mulher deseja adiar a maternidade e congela óvulos enquanto a reserva e a qualidade são mais favoráveis, quanto mais cedo, melhor o resultado esperado. E a oncofertilidade, quando um tratamento oncológico com potencial de dano gonadal está previsto e a preservação precisa ser feita antes do início da terapia, em regime de urgência e em articulação com a equipe de oncologia.
Teste genético pré-implantacional (PGT)
Uma biópsia de poucas células do trofectoderma do blastocisto permite analisar o embrião antes da transferência. PGT-A avalia alterações no número de cromossomos; PGT-M pesquisa uma doença monogênica conhecida na família; PGT-SR investiga rearranjos cromossômicos estruturais quando um dos pais é portador. É um exame de indicação selecionada, com limitações técnicas que precisam ser explicadas antes de qualquer decisão, não é um filtro de qualidade universal.
Hatching assistido
Abertura microscópica da zona pelúcida para facilitar a eclosão do embrião. Indicação restrita a casos selecionados.
Cultivo com monitoramento contínuo (time-lapse)
Incubadoras com câmera acompanham o desenvolvimento sem retirar o embrião do ambiente controlado, acrescentando informação de cinética à seleção.
Recuperação espermática cirúrgica
Quando não há espermatozoides no ejaculado (azoospermia), eles podem ser obtidos diretamente do epidídimo ou do testículo (PESA, TESA, TESE ou micro-TESE) e utilizados em ICSI. O procedimento é realizado por urologista/andrologista.
Doação de gametas e cessão temporária de útero
Situações previstas e regulamentadas pelo Conselho Federal de Medicina, com regras específicas sobre anonimato, limites de idade, ausência de caráter lucrativo e vínculo entre as partes. São caminhos possíveis, discutidos caso a caso e sempre dentro da norma vigente.
Cirurgias que antecedem o tratamento
Histeroscopia cirúrgica para pólipos, miomas submucosos ou sinéquias; videolaparoscopia em endometriose ou doença tubária. Corrigir a cavidade antes de transferir um embrião muda o resultado esperado.
Investigação de abortamento de repetição
Conduzida em paralelo, com avaliação da cavidade uterina, cariótipo do casal, pesquisa de síndrome antifosfolípide e avaliação endócrina.
Você não precisa chegar à consulta sabendo qual técnica quer. Precisa chegar com a sua história, há quanto tempo tenta, como são seus ciclos, o que já investigou, o que já tentou. A indicação é a conclusão da consulta, não o começo dela.
A indicação certa é a conclusão da consulta.
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